Hi, 大家好，我是心臟外科武孟餘醫師。很高興今天能夠為大家來製作新任總醫師研習營的線上教材。我的主題是早期發現困難學員與幫助他們。我個人並沒有處理過外科困難學員的經驗，感覺在我身邊的同學都表現的蠻好的，或許有時候我會不滿意他們的表現，但我想可能是他們對我教的東西沒有興趣，或是身體和情緒在當下可能有些不舒服所以表現不佳。在繁忙的工作或者是課業壓力之下，誰還能沒有個頭疼腦熱、心情不好的時候呢? 但是如果這個心情沮喪、學習動機低落的狀況長期呈現，那就要尋求幫忙，因為醫生的執業表現其實是會影響病人。所以如何處理困難學員，在臨床醫學教育上真的是一個很重要的議題。這個演講內容主要是參考一篇刊登在2021年北美外科臨床雜誌上的文章，這篇文章是由美國亞利桑那大學的外科醫師所撰寫，他的目標群眾應該是外科住院醫師計畫的負責人，但是我想裡面討論的一些原則，我們可以試著來了解。
困難學員簡單的說， 就是我們覺得沒有辦法跟上大部隊學習腳步的學員，導致他們困難學習的原因是千變萬化。然而要去否定一個訓練到一半的人讓他退出，是一件相當困難的事情。 從社會的角度來說，訓練一個能夠獨立治療病人的外科醫師是需要耗費非常大量的資源，社會也期待這個人在結訓之後可以為社會帶來很多醫療上面的貢獻。對個人來說，能夠念到醫學院畢業，不論在東方或是西方社會都是菁英份子，所以這個身份也承載了許多來自父母以及個人的期待，這使得他們很難自願放棄繼續進行醫師的訓練。所以我們還是期待能夠幫助他們解決他們學習上面的問題，讓他們能重新返回大部隊，最後能夠完成訓練，成為一個能獨立服務病人的外科醫師。
根據本篇文章作者的定義， 所謂”困難學員”就是在美國畢業後醫學教育評鑑委員會(AGCME)所定義的醫師六大核心能力裡面，在1個以上的核心能力養成上產生了重大缺陷。在這6個核心能力裡面最常見的問題，就是缺乏醫學知識，第二是缺乏人際溝通的技巧，第三是缺乏照顧病人的臨床能力。醫生的工作就是獨立解決問題的過程，要把從病人身上得到的混亂資訊經由自己的專業邏輯判斷來做出正確診斷，然後迅速地給出適當的解決之道來解決病人的痛苦。作者在這裡定義了一個在醫師養成過程中可能產生的問題，就是臨床知識很充足，平時侃侃而談，但是在真正的臨床情境裡面沒有辦法做出該怎麼進行下一步的決定。作者稱這個現象為合成缺陷(synthetic defect)，像是胚胎發育一樣，在冗長的醫師養成教育裡面，不知道在哪個點發生了突變，才導致這樣的結果。
雖然教育的目的就是要讓學員可以透過學習還有環境的反饋而改變，然而作者還是提醒我們，並不是每一個困難學員都能夠挽回，尤其他是在待人接物還有溝通的態度上面出了問題，他可能也是自我感覺良好，很難接受別人的建議，承認自己的錯誤重新學習，或者是罹患了某些身心症影響了他的表現。所以我們還是要有一個客觀的重訓計畫，還有退訓機制。面對困難學員"告知壞消息"--在實務上面跟拆炸彈沒兩樣，主事者需要一個非常精準跟客觀的標準來評估所有人的學習成效，表示你是對事不對人。所以在開始訓練前要讓所有的學員都知道有一個訓練後表現合格的標準，跟不上這個標準才會被考慮列入困難學員。這個及格標準不能太高，要能夠讓大多數的人都能夠通過。要有多人多角度的多次客觀評估，來證明某個學員真的是達不到合格的標準，我們才能把他列入困難學員。所以從這個角度來看, 以科部的名義對住院醫師定期舉辦關於醫學知識和技能的評量，是一個最客觀而且最不會讓老師難做的鑑定方法。
當我們發現困難學員的時候，我們就需要跟他進行面談，釐清他為何會發生學習困難，以製定我們針對他的重訓計畫。在這個計劃中，我們必須要詳細的規劃訓練時間，訓練人員，還有期待他達成的目標，還有沒有達成目標的話該怎麼辦。在訓練之中我們要能提供及時回饋以及情感上的支持，這樣可以增加他學習的動機，還有減少一些反彈。當然如果能夠從住院醫師招生的時候就排除不太合適走外科的學員，那是最好的了。這就仰賴他們在見實習的表現有沒有被當時的老師翔實紀錄，呈現在他們的學習歷程上，又被你看見。第二就是當場舉行技能考試來鑑別他們的技能操作熟練度，還有就是參考其他面試委員的意見。最後作者提到，對住院醫師的聘用最好有一個”鑑賞期” ，6個月可能是一個恰當的時間，來決定是否要繼續聘任這位學員進行住院醫師的訓練。本文作者最後針對六大核心能力的缺失, 討論該如何做出相應的重訓計畫與結果的評估，這就留在我們上課的時候再與各位分享。
最後還是要提醒各位，身為總醫師，我們要對於學習落後的學弟妹盡可能伸出援手來指導他們該讀什麼書，或是該怎麼樣正確的執行一些臨床手術的操作。因為他們如果能夠做得比較好的話，你也可以比較有時間來準備自己接踵而來的考試還有升等論文。當然，如果你覺得他們太過異常，那還是需要早一點報告上級主管例如科部主任，由他們來處理，以免造成一些遺憾發生。最後，祝各位都能順利的度過這一年，在下一年順利的晉升主治醫師! Bye-bye!