在上一篇關於AGCME六大核心能力介紹的文章中，Kate提出了一個問題， 也就是”核心能力”與”訓練課程”之間的配對關係，那我又怎麼確認學員在課程之後就學到了這個”能力”(Competency)? 這是一個醫學教育的大哉問。 但是美國人其實已經早就使用企業管理的眼光來看醫學教育，如同在醫學教育的教科書裡說的，醫學教育的最終目的是訓練出合格的醫師，醫學教育的品質最後會呈現在醫療品質上面。 在2000年美國國家科學出版社出版了一本由美國醫療品質管理委員會(Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America)的專家對當時美國的醫療品質的調查報告，這個報告的標題叫做” 犯錯是人性:建立一個比較安全的醫療系統(To Err is Human: Building a Safer Health System)”。 Kate摘錄這個報告在PubMed上面的介紹如下:
“專家估計，任何一年都有多達98000人死於醫院發生的醫療事故。這比死於機動車事故、乳腺癌或艾滋病--這三種原因受到的公眾關注要多得多。事實上，每年死於藥物治療錯誤的人比死於工傷的人還要多。在人類悲劇的基礎上再加上經濟成本，醫療錯誤很容易就上升到了公共問題的首位。這個報告的出版目的並不是要指責那些富有愛心而且誠實申報錯誤的醫護人員，而是要透過本報告所呈現的事實來提出了一個全國性的議程-透過建立一個更安全的衛生系統來減少醫療錯誤和改善病人安全。本書揭示了令人震驚的醫療錯誤統計數據，以及公眾對它的看法之間的差距，因為許多病人期望醫療行業總是表現得完美。本書仔細研究了立法、監管和市場活動等周邊力量如何影響醫療機構提供的醫療照顧質量，然後考察了它們對醫療錯誤的處理。我們通過一個詳細的案例研究，回顧了目前對這些錯誤發生原因的理解。一個關鍵的主題是，法律上的責任問題會阻礙醫療人員誠實報告醫療上的錯誤，這降低了我們從錯誤中學習的機會。<犯錯是人性>指出，發生醫療事故的問題不在於醫療保健中的壞人，而在於好人在壞的系統中工作，主管當局需要使之更加安全。本書全面而直截了當，為提高美國醫療保健中的病人安全水平提供了明確的處方。本書對衛生政策制定者和監管者、衛生專業許可官員、醫院管理者、醫學教育者和學生、衛生保健人員、衛生新聞工作者、病人倡導者以及病人本身都非常重要。”
從這個報告裡面最先需要開始反思的就是醫學教育部門， 所以這六大核心能力都朝著維護病人最高福祉的目標所製定的。剛開始的時候， 這六大核心能力只能說明醫學訓練的目標(goal): 這六大核心就是合乎社會期待的專業醫師應該要有的樣子，要訓練出"這樣"的人。但是卻沒有定義”方法學”: 要怎麼去訓練這些年輕人才能夠在數年後讓他們變成這樣的專業人士。 一個學員到最後是不是能夠變成專家，最主要的還是看他在解決問題上面所展現的能力是不是有達到專家的水平， 這就是所謂的能力(結果)導向的評估。 在美國這能力(結果)導向的職業教育模式(competency-based educational training; CBET)其實在1920年代就開始了， 因為主政者發現教育改革與工業和商業工作模式相關聯，這種教育模式的核心就是”明確規定結果和完成結果所需的相關知識和技能”。1960年代的教師教育改革運動奠定了現代CBET的模式。因此醫學教育機構也依樣畫葫蘆，只是把CBET改成了CBME。在1978年這個CBME概念被提交給世界衛生組織。在該報告中說明CBME的預期目標是”能夠根據當地條件，為當地社會訓練出在規定的熟練程度上行醫的衛生專業人員，以滿足當地需求"。 所以CBME的精神就是以能力(結果)為導向的訓練， 但是訓練的內容可能在每個區域或是每個科別都有不同。經過很長的實踐檢討與共識 (PDCA)， AGCME在2009年提出了第一版的”Milestone”， 裡面有列舉了一些訓練方式，核心能力，還有評估工具的配對。這個巨大的工作後來加入了EPAs的概念變得越來越複雜， 很難被全球的醫學教育界完全使用， 到2018年AGCME提出了Milestone 2.0提供醫學教育界參考，這個模式還在繼續修改與成長之中。
當Kate閱讀完這些文獻再把它整理成一個自己可以理解的資料的時候， 我真的很佩服美國人的”實證精神”以及”實踐精神”。找出問題， 定義需要解決的方向，規劃做事的策略， 有效的收集數據， 分析後提出具體的解決之道，之後再次進行實踐。 這應該就是A到A+ 的”推動改革的飛輪”，難怪美國能夠引領世界，這種精神真的是很值得我們學習。規則制定者才有定價權，“The winner takes it all !”
下一篇Kate要為大家介紹AGCME建議的外科里程碑。
