評鑑又要到了，又要加緊複習“AGCME 6大核心能力”這個考古題了。AGCME是”美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education)”的縮寫，它是一個非營利性的私人委員會，負責對美國所有醫師研究生醫學培訓計劃進行認證。雖然Kate可能從十年前就聽到這個口號，知道這是要用來將”臨床菜鳥”訓練成”機智總住院醫師”的心法，但是這些能力在定義上看起來其實是挺空洞的。我們很容易從Google上搜尋到這六大核心能力的定義如下:，
病人照顧(Patient Care)
住院醫師必須能夠提供同情、適當和有效的病人照顧，以治療健康問題和促進健康。
醫學知識 (Medical Knowledge)
住院醫師必須表現出對既定的和不斷發展的生物醫學、臨床、流行病學和社會行為科學的知識，以及將這些知識應用於病人照顧。
人際關係和溝通技巧(Interpersonal and Communication Skills)
住院醫師必須表現出人際關係和溝通技巧，以便與病人、其家屬和衛生專業人員有效地交換信息和合作。
專業精神(Professionalism)
住院醫師必須表現出對履行專業職責的承諾和對道德原則的堅持。住院醫師應表現出富有同情心、正直和尊重他人。對病人的需求作出反應，超越自我利益。尊重病人的隱私和自主權。對病人、社會和行業負責；以及對不同患者群體的敏感性和反應，包括但不限於性別、年齡、文化、種族、宗教、殘疾和性取向的多樣性。
基於實踐的學習和改進(Practice-Based Learning and Improvement)
住院醫師必須證明有能力調查和評估他們對病人的照顧，評估和吸收科學證據，並在不斷的自我評估和終身學習的基礎上不斷改善病人照顧。住院醫師應培養技能和習慣，以便能夠達到以下目標。
基於系統的實踐(Systems-Based Practice)
住院醫師必須表現出對醫療保健大環境和系統的認識和反應，以及有效調用系統中的其他資源以提供最佳醫療保健的能力。
但是成為了一個醫學教育者的時候，我就需要知道自己該設計什麼樣的課程來對準某一個核心能力做訓練。 這種”課程”跟”想要培養的能力”的配對有時候看起來很直覺。 例如學員參與我們每天的工作行程(查房，手術，門診，晨會等等)至少就會學習到”病人照顧”,”醫學知識”，"人際關係和溝通技巧"的能力。 如果有請他們搜尋文獻做實證醫學方面的報告就是符合培養”基於實踐的學習和改進”。 在討論案例的時候加入醫學倫理以及知情同意的元素就是符合培養”(醫師)專業精神”。 ”基於系統的實踐”這個教學就比較困難了。 根據約翰霍普金斯醫學院在2013年發表在外科教育雜誌的一篇關於在過去的外科次專科的研究員訓練計畫上該院是否有達到ACGME核心能力的訓練成效 (ACGME Core Competency Training，Mentorship，and Research in Surgical Subspecialty Fellowship Programs)。 作者使用問卷來調查計畫主持人以及被訓練的學員對於該院根據核心能力所製定的訓練計劃是否對學員們有幫忙。答案是學員們主要只在”病人照顧”以及”醫學知識”上有感受到自己的成長。 其他4個面向的幫助很有限。在基於系統的實踐(Systems-Based Practice)上面幾乎是沒有相對應的課程或是實際上的幫助。有趣的是在這篇文章裡面”基於系統的實踐”相對應的教學活動是”了解醫療服務的新方法，尋求就業和談判合同的方法，與保險公司的談判，病人的賬單，實踐管理(Understanding new methods of health care delivery，Methods for seeking employment and negotiating a contract，Negotiation with insurance companies，Patient billing，Practice management。 ) “ 。 反觀自己，在我的醫師成長生涯中除了主治醫師大會之外，職場的確沒有給出這樣的訓練課程。所以，在台灣我們必須要自己定義在這個方面的課程是什麼。
在經過一段時間的各行其是之後， ACGME與ABMS(美國醫學專科委員會，American Board of Medical Specialties，成立於1933年，是一個非營利性組織，代表24個廣泛的專業醫學領域，是美國最大的由醫師領導的專業認證機構。)攜手合作，為每個專業製定了具體的里程碑(milestone)，以支持各科能夠有效的實際教授6項核心能力。里程碑提供了一個框架，通過確定各項ACGME核心能力及其子能力的知識、技能和其他屬性，里程碑方式可以量化評估學員們在各項能力的成長，也可以檢視以及量化訓練計畫的完整性和預期效果。然而醫師的訓練是一個歷時數年的過程，想要讓每一級的學員都能夠逐步培養六大核心能力變成可以獨立作業的專業人士，那象徵達到某種能力的某個里程碑在不同年級的學員就應該有不同的學習難度，學習效果形之於外就是展現”可被信賴的專業活動(Entrustable Professional Activities;EPAs)”。簡單地說，在某種技術的學習上，學員最初是觀察老師做，再來是在老師監督之下做，最後才是自己獨立操作。 里程碑與EPAs是互為表裡，有些里程碑可能有些抽象的敘述，而EPAs都應該是可被觀察的活動。目前EPAs已經漸漸的在某些專科計畫中開始呈現，用於更實際地訓練該專科各級學員養成6大核心能力。
最後附上這張2014年與Terasa到瑞士馬特洪峰山腳下一遊的照片，感覺這個取景還蠻有”Milestone”的意境，真是想念出國放風的感覺啊!
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