在前幾篇文章裡面，Kate對於AGCME的六大核心能力， CBME(基於能力的醫學教育)以及Milestone(里程碑)這幾個在醫學教育上很常聽到的關鍵字已經做了一個簡單介紹。在閱讀原始材料的時候Kate也進行了反思，我能不能夠說明我所規劃的這些教學活動到底是想要培訓學員們的什麼核心能力，那他們又達到了什麼樣的里程碑呢? 如同很多我的其他外科同事，我們只教而不評核，因為缺乏時間。 在只有老師講課這種單向溝通之下我們自然就沒有辦法知道學員們的能力是啥程度，當然也無法給予其系統性的反饋。所以在醫學評鑑之中我們常常會被批評教學不夠好，也覺得很委屈。事實上一個完整的教學活動必須包含評核。評核的工具有很多種， 我們外科常用的就是觀察學員技能操作的DOPS表單， 或是評核知識水平的紙筆測驗。有了評核的結果我們才能了解學員學習的成效，用以改善我們的教案， 還有給學習表現不良的同學反饋， 這才能夠推動優化教學的飛輪。藉由AGCME外科里程碑範例指導手冊的建議， Kate想要給自己目前從事的教學活動打個分數，看看自己有沒有可能讓同學達到第一級(最低的)的學習里程碑。
Kate這一年來主要教學的對象是五六年級的實習醫學生還有PGY， 最常做的教學活動主題是
(1)外科打結和人工血管縫合實作課
(2)先天性心臟病簡介合併Kahoot問答的國考複習班
(3)用3D列印心臟模型說明心臟表面解剖，斷層影像， 以及體外循環建立(實作課).
在外科打結實作還有先天性心臟病講學兩個課程基本上是有評核(線上DOPS & 線上紙筆測驗)存在的， 3D列印心臟模型教學因為是新設計的課程，所以還沒有設計評核方式。
AGCME的外科里程碑範例指導手冊裡面說明，里程碑僅用於評估住院醫師在參加ACGME認可的住院醫師訓練項目時的情況， 里程碑提供了一個評估住院醫師在某一專科或亞專科的核心能力發展，每半年審核一次，結果要向ACGME報告。里程碑被安排成不同的等級。從第1級到第5級的定義是呈現在專科或亞專科中從新手到專家的過程。這些級別是個人化的，並不一定與住院醫師的年資相對應，初級住院醫師可能在某方面就可以較高級住院醫師達到較高級的里程碑水平。里程碑第4級被設計為一個住院醫師結訓(畢業)目標，但不硬性規定。第 5級旨在代表此住院醫師在某一子能力方面的成就高於預期，有專家水平。
AGCME的外科里程碑範例
病人照護
1: 病人評估和決策 :
level 1: 在臨床環境中，收集必要資訊並製定鑑別診斷。
2: 術中病人照護: 手術技巧
level 1: 展示手術基本技能（例如，打結、縫合）; 或是在執行某種手術的時候， 顯示出有限的組織處理技能，需要提示才能確定適當的組織平面， 只有在主動的指導下才能操作下一步。
3: 術後病人照護:
level 1:評估簡單的術後問題（如：發燒、出血。低血壓、少尿）。可以處理常見手術（如：疝氣、膽囊切除術疝氣，膽囊切除術。)的術後照護問題。
醫學知識
1：病理生理學和治療
level 1:表现出對常見外科疾病的病理生理學和治療的知識。
2: 解剖學
level 1: 識別常見手術中的正常解剖結構，及闡明常見手術的步驟。
基於系統的實踐
1：病人安全和質量改進
level 1: 顯示出對常見病人安全事件的了解， 展示如何報告患者安全事件的知識，顯示出對基本的品質改進方法和指標的了解。
2：以病人為中心的照護系統導航
level 1: 在常規的臨床情況下進行安全和有效的照護交班。
3：醫生在衛生保健系統中的作用
level 1: 描述基本的醫療支付系統，包括政府、私人、公共和無保險的醫療以及不同的實踐模式。描述用於計費和編碼文件的關鍵組成部分。
基於實踐的學習和改進
1：基於證據和知情的實踐
level 1: 展示如何獲取和使用現有的證據，並將病人的偏好和價值觀納入其常規照護中。
2：反思性實踐和對個人成長的承諾
level 1: 確定個人和職業發展的目標。
專業精神
1：道德原則
level 1:顯示出對知情同意、代理決策、預先指示、保密、錯誤披露等倫理原則的了解。
2：專業行為和責任心
level 1: 完成病人照護的責任任務，識別潛在妨害及時完成任務的障礙，並描述確保及時完成任務的策略。描述何時及如何適當地通報自我專業行為的失誤，認識到自己知識/技能的局限性並尋求幫助。
3：完成行政任務
level 1:承擔未能完成行政任務的責任，確定潛在的妨害因素，並描述確保未來及時完成任務的策略。
4：自我意識和尋求幫助
level 1:了解哪些機構資源可用於管理個人、身體和情感健康問題（如急性和慢性疾病、藥物濫用和心理健康問題）。顯示出對醫生福利和緩解疲勞原則的了解。
人際和溝通技巧
1：以病人和家庭為中心的溝通
level 1:以可理解和尊重的方式與病人及其家屬進行溝通， 及時向病人和家屬提供最新信息
2：專業間和團隊溝通
level 1:有禮貌的提出或者回覆會診， 使用重視醫療團隊所有成員的語言
3：醫療系統內的溝通
level 1:在病歷中準確記錄信息，包括適當使用文件模板。
結論: 看了這個ACGME外科里程碑範例之後， Kate可以確信自己的教案1在”病人照顧:手術技巧”方面; 教案2在”醫學知識:病理生理學和治療”以及”病人照顧:病人評估和決策”方面有達標。事實上國考題就是最簡單的標準化案例導向的討論，包括鑑別診斷和正確的治療。 教案3在設計出適合的評核方式之後可以達到“病人照護:手術技巧/評估簡單的術後手術後的簡單問題” 以及”醫學知識:病理生理學和治療/解剖學”方面的達標要求。至於其他的部分Kate要加強的是落實要求學員能夠參加初級的臨床照顧，觀察他們與病人溝通還有做身體檢查， 還有病歷書寫的表現。關於這一份外科里程碑案例從實習醫學生的角度完全無法訓練的是”基於系統的實踐”這個能力。有一些狀況我們可能還是需要使用模擬病人從OSCE教案中來學習， 尤其是跟病人的溝通還有病情說明。希望這一整個"6大核心能力-能力為導向的醫學教育/里程碑-外科里程碑案例"的講座，能夠對於Kate的外科夥伴們在設計教案的時候有些方法學上的參考， 讓我們能夠不辜負社會的期望，培養出有6大核心能力的未來世代!
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